学费和国家助学贷款代偿申请表填报日期：年月日姓名性别政治面貌出生年月毕业学校所学专业毕业时间已签定服务年限电子邮件地址本人联系电话身份证号家庭地址及邮编就业单位名称就业单位地址及邮编就业单位联系电话实际交纳学费金额贷款本息金额申请代偿金额大队审查意见：大队长：年月日毕业学校财务部门对实际交纳学费及获得国家助学贷款的审查意见：单位公章：