| 兰州工业学院2015年单独招生考生报名表 | ||||||||||||||||||||||
| 市（州）： | 县（市区）： | 科类： | 是否参与58个贫困县的录取 | 是□ 否□ | ||||||||||||||||||
| 姓名 | 性别 | 民族 | 照片 | |||||||||||||||||||
| 考生号 | 政治面貌 | |||||||||||||||||||||
| 身份证号 | 联系电话 | |||||||||||||||||||||
| 出生年月 | 毕业学校 | |||||||||||||||||||||
| 通知书邮寄地址 | 邮政编码 | |||||||||||||||||||||
| 考生类别 | 毕业类别 | |||||||||||||||||||||
| 高中学业水平考试或会考成绩 | 语文 | 数学 | 英语 | 物理（理） 历史（文） | 化学（理） 地理（文） | |||||||||||||||||
| 本人简历 | 自何年何月起至何年何月 | 在何地、何学校学习 | 任何职务 | |||||||||||||||||||
| 高中阶段奖惩情况 | ||||||||||||||||||||||
| 报考专业志愿 | 第一志愿 | 第二志愿 | 第三志愿 | |||||||||||||||||||
| 是否服从专业调剂：是 □ 否 □ | ||||||||||||||||||||||
| 毕业学校推荐意见： | ||||||||||||||||||||||
| （学校盖章） 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||
| 考生和家长同意报考承诺意见： | ||||||||||||||||||||||
| 本人已阅读《兰州工业学院单独招生实施方案》，遵循该方案的有关规定，接受贵校的考核测试，本人本着诚实、严谨的态度郑重递交此表，保证以上各栏所填内容真实无假，如若填报或提交虚假资料，愿意接受取消录取资格等违纪处理。同意报考单独招生，同意参加高考体检，一旦录取，不能参加普通高考。 | ||||||||||||||||||||||
| 考生签名： 家长（监护人）签名： | ||||||||||||||||||||||
| 年 月 日 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||
2015年兰州工业学院单独招生考生报名表
日期：2015-03-24 12:08
