2015年山西省普通高等学校招生考生体格检查表

注意：贴数码照片

考生号

□□□□□□□□□□□□□□

县（市、区）

姓 名

性别

病史标志□（1无,0有）

体检序号□□□□

既往病史（须如实填写）

以下内容由体检医院（站）填写

眼          科

裸 眼

视 力

右  □□

矫 正

视 力

右□.□ 矫正度数□□□□

检查者：

医师意见：□

1.各专业均可录取。

2.有关专业可不录取。

3.各专业可不录取。

（以下医师意见的填涂类同）

签名：

左  □□

左□.□ 矫正度数□□□□

色觉检查

彩色图案及彩色数码检查

□（1正常,2其他）

色觉检查图名称：

□（1喻自萍,2其他）

检查者：

单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）能识别填1，不能识别填0

红□    黄□    绿□     蓝□      紫□ 

眼 病

内     科

血 压

□□□/□□□ kpa

检查者

医师意见：□

签名:

发育情况

□ （1良,2中,3差）

心脏及血管

□（1正常,2其他）

呼吸系统

□ （1正常,2其他）

神经系统

□（1正常,2其他）

腹部器官

肝□厘米，性质□（1正常,2其他） 

脾□厘米，性质□（1正常,2其他）

其 它

外   科

身 高

□□□厘米

体 重

□□□ 千克

检查者

医师意见：□

签名:

皮 肤

□(1正常,2其他)

面 部

□(1正常,2其他)

颈 部

□(1正常,2其他)

脊 柱

□(1正常,2其他)

四 肢

□(1正常,2其他)

关 节

□(1正常,2其他)

其 他

耳鼻喉科

听 力

左耳(耳语) □□米

右耳(耳语)□□米

检查者

医师意见：□

签名: 

嗅 觉

 □(1正常,0迟钝)

检查者

耳鼻咽喉

口腔科

唇 腭

 □(1正常,2其他)

是否口吃 □(1否,0是)

医师意见：□

签名:

牙 齿

(齿缺失              ) □(1正常,2其他)

检查者

其 他

胸部透视

□(1正常,2其他)

其他

医师意见：□

签名:

肝功能

转氨酶□(1正常,2其他) 

医师意见：□

签名:

其他

体检站建议

体检医院或

根据《普通高等学校招生体检工作指导意见》中第二部分

患有第□,□,□,□,□,□条疾病者,有关专业可不予以录取。

体检结果：□(1各专业均可录取。2有关专业可不录取。3各专业可不录取。)

报考普通高等学校的考生均应进行转氨酶（A.L.T）检验，如转氨酶异常，可进

一步明确诊断。检验结果粘贴于下栏。

化验单粘贴处

体检备注