市 县（市、区） 考生号：
注：
1.参加自主招生的学生在学院网站下载此表，按要求逐项填写。
2.报名材料除此表外，还必须附有身份证、毕业证书复印件等相关证明材料。
| 姓 名 | 性别 | 政治面貌 | 高考 报名 数码 照片 | ||||||||||||||||
| 身份证号 | 民族 | 考生类别 | |||||||||||||||||
| 籍 贯 | 特长 爱好 | ||||||||||||||||||
| 毕业学校及时间 | |||||||||||||||||||
| 通知书邮寄地址 | |||||||||||||||||||
| 收件人 姓名 | 邮政 编码 | 联系 电话 | |||||||||||||||||
| 专业志愿 （与网报信息一致） | 专业志愿1 | 是否服 从调剂 | |||||||||||||||||
| 专业志愿2 | |||||||||||||||||||
| 学习 经历 | 何年何月至何年何月 | 在何地何单位学习 （高中或中职） | 证明人 | ||||||||||||||||
| 家庭 主要 成员 | 称 谓 | 姓 名 | 政治面貌 | 工作单位 | 联系电话 | ||||||||||||||
| 毕业学校 （单位）或 街道办事处 （乡政府）、 意见 | （公章） 年 月 日 | 招生 学校 审核 意见 | （公章） 年 月 日 | ||||||||||||||||
1.参加自主招生的学生在学院网站下载此表，按要求逐项填写。
2.报名材料除此表外，还必须附有身份证、毕业证书复印件等相关证明材料。
