体检号
20017年硕士研究生招生考试体格检查表
市 县（区） 报考学科专业（领域）：
姓 名 |
| 性 别 |
| 出 生 | 年 月 日 | 一寸半身正 面免冠照片
体 检 单 位 骑 缝 章 | |||||||||||||
文化程度 |
| 民 族 |
| 职 业 |
| 婚 否 |
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籍 贯 |
| 现居地 |
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毕业学校 或工作单位 |
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既往病史 |
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（以上由考生本人如实填写） | |||||||||||||||||||
五
官
科 | 眼 | 裸眼 | 右 | 矫正 视力 | 右 矫正度数： | 医师意见 （签字） 1.眼 科
2.耳鼻喉科
3.口 腔 科 | |||||||||||||
视力 | 左 | 左 矫正度数： | |||||||||||||||||
其 他 眼 病 |
| 色 觉 检 查 | 彩色图案及编码： | ||||||||||||||||
单颜色识别：红、绿、紫、兰 、 黄 | |||||||||||||||||||
耳 | 听 力 | 右 公尺 | 耳疾 |
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左 公尺 | |||||||||||||||||||
鼻 | 嗅 觉 |
| 鼻及鼻 窦疾病 |
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颜面部 |
| 咽喉 |
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口腔 | 唇腭 |
| 门齿 |
| 口吃 |
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其 他 |
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外
科 | 身长 | 公分 | 体重 | 公斤 | 皮肤 |
| 医师意见
签 字 | ||||||||||||
淋巴 |
| 甲状腺 |
| 脊柱 |
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四肢 |
| 平跖石 |
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关节 |
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其他 |
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内
科 | 血 压 | 毫米汞柱 | 心率 | 次/分 |
医师意见
签 字 | |||||
发 育 及 营养状况 |
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神 经 及 精 神 |
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肺 及 呼 吸 道 |
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心 脏 及 血 管 |
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腹部器官 | 肝 |
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脾 |
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其 他 |
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化 验 检 查 (要附化验单据) | 血 |
| 肝功 |
| 尿 |
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胸部放射线 检 查 | 医师签字： | |||||||||
其他检查 |
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体检结论 |
负责医师签字： （盖章） | |||||||||
体检医院
意 见 |
体检医院 （盖章） | |||||||||
复审意见 |
复审单位 （盖章） | |||||||||
备 注 |
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注：“既往病史”一栏，考生必须如实填写。如发现有隐瞞严重疾病、不符合体检标准的，一律取消其录取资格。
体检日期： 年 月 日
