本人情况
姓名
性别
出生年月
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民族
政治面貌
入学时间
身份证号码
联系电话
学校 班
家庭经济状况
家庭户口
A、城镇 B、农村
家庭人口总数
家庭月总收入
人均月收入
收入来源
家庭住址
邮政编码
家 庭 成 员 情 况
年龄
与本人关系
工作或学习单位
申请理由:
申请人签名: 年 月 日
学校审核意见:
(公章) 年 月 日
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