姓 名

性别

出生日期

贴照片处

籍 贯

民族

政治面貌

报考院校

及专业

固定电话

手 机

报考动机

考生签名：

是否愿意长期在部队担任士官：

考生签名：

以上内容由考生填写

面 试 部 分

内 容

结 论

内 容

结 论

报考动机

心理素质

语言表达

逻辑思维

形象气质

反应能力

面 试

不合格

理 由

面试结论

面试人员签名：1．

2．              3．

说明：1．面试结论分为合格、不合格，6项内容有一项以上不合格或者不愿长期在部队担任士官的为不合格，面试人员须在表中注明具体原因；2．此表装入考生档案。

单 位

医 院

地 点

咨询电话

西 安

中铁集团西安中心医院

西安市南二环东段319号

029—84725022

铜 川

铜川市人民医院

铜川市王益区大同桥

0919—2584022

宝 鸡

解放军987医院

宝鸡市金台区东风路45号

0917—8957070

咸阳（杨凌）

咸阳市第一人民医院

咸阳市秦都区毕源路附10号

029—38998056

渭 南

渭南市中心医院

渭南市临渭区胜利大街西段

0913—2970023

榆 林

榆林市第二医院

榆林市榆阳区文化南路与康安路十字

0912—3489022

延 安

延安市人民医院

延安市宝塔区七里铺大街

0911—2816023

汉 中

汉中3201医院

汉中市天汉大道783号

0916—2666023

安 康

安康市中心医院

安康市汉滨区金州路85号

0915—3649022

商 洛

商洛市中心医院

商洛市北新街148号

0914—2989020

                                                   说 明

各市体检、面试的具体时间由市级征兵办公室负责通知考生。

姓 名

曾用名

性 别

（照片）

出生日期

政治面貌

民 族

宗教信仰

户籍类别

婚姻状况

毕业（就读）学 校

文化程度

公民身份

号 码

职业资格证书

名称及等级

户 籍

所在地

应征地

通信地址

及邮编

本人手机及

家庭电话

主要经历

 起止时间             所在学校或单位           职 业          证明人

奖惩情况

 奖惩名称        奖惩时间 奖惩单位 奖惩原因

家庭成员

情况

 称谓          姓名 身份号码 工作单位及职务

主要社会关系成员情况

 称谓          姓名 身份号码 工作单位及职务

本人承诺以上内容属实，如有隐瞒或者不实，本人自愿承担相关责任。

                                 本人签名：                  年 月 日

走访调查

情况

走访调查组成员签名：

走访调查组负责人签名：                           年     月 日

部队接兵人员走访调查鉴定意见

（政治条件兵填写）

接兵部队走访调查负责人签名：                   年 月 日

征集地

公安派出所

考核意见

                     单位盖章           年 月 日

县（市、区）人民

政府征兵办公室

政治考核结论意见

责任人签名：                  单位盖章 年 月 日