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性 别

身份证号

中学名称

考试时段

家庭详细地址

本人承诺事项如下

1.本人没有被诊断为新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或疑似病例;

2.本人没有与新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或疑似病例密切接触；

3.本人考前14天没有与来自疫情中、高风险地区人员有密切接触;

4.本人考前14天没有去过境外或国内疫情中、高风险地区;

5.本人目前没有发热、咳嗽等呼吸道症状，或乏力、咽痛、腹泻等其他症状；

6.本人严格遵守考点防疫工作规定，在考前或考试过程中如果出现发热、咳嗽等呼吸道症状，自愿接受防疫处置和核酸检测。

7.本人需要说明的情况：

本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。

考生签名:

承诺日期： 年 月 日

日期

体温℃

本人及家长是否有发热、咳嗽等症状

是否接触境外人员或中高风险地区人员

所在区域

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